ОБРАЗЕЦ

ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

от третьих лиц

по вопросам требований охраны труда, повлекших возникновение угрозы причинения вреда жизни и здоровью работников, а также приведших к невыплате или неполной выплате в установленный срок заработной платы, других выплат, причитающихся работникам, либо установлению заработной платы в размере менее размера, предусмотренного трудовым законодательством;

                                                                                       Инспекция по труду Республики Крым

                                                                                          Адрес: г. Симферополь,

                                                                                          ул. Киевская, 81,

                                                                                                            От _________________________

(ФИО обратившегося, адрес места жительства,

                                                                                                                                     _________________________

                                                                                                                                                    контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о нарушении работодателем трудового законодательства

В период с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года ФИО работника работал(-а) (работает) в ___________________________ (укажите полное наименование работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Лютик», ФИО руководителя, номера телефонов для контракта) (далее – Работодатель) в должности ______________________ (в должности).

С __ ________ 20__ года и по настоящее время работнику (работникам) не была выплачена какая-либо заработная плата. Задолженность по заработной плате составляет (укажите период и размер задолженности по заработной плате) рублей или укажите ИНЫЕ нарушения прав.

 В соответствии со статьей 419 ТК РФ лица, виновные в нарушении трудового законодательства и иных актов, содержащих нормы трудового права, привлекаются к дисциплинарной и материальной ответственности в порядке, установленном Трудовым кодексом и иными федеральными законами, а также привлекаются к гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности в порядке, установленном федеральными законами.

На основании вышеизложенного, и в соответствии с полномочиями, определенными статьями 353- 360 ТК РФ,

ПРОШУ:

1. Рассмотреть данную жалобу по существу.

2. Провести проверку деятельности _______________________________

____________________(название предприятия, его юридический и фактический адрес, ФИО. Руководителя, телефон) на предмет нарушения трудового законодательства и привлечь виновных должностных лиц к установленной законом ответственности.

О последствиях предоставления недостоверной информации

предупрежден(а).

«__» _____________________г. _____________ подпись